Définition
La lombalgie est une douleur de la région lombaire n'irradiant pas au-delà du pli fessier. La lombosciatique est une douleur lombaire avec une irradiation distale dans le membre inférieur de topographie radiculaire L5 ou S1. On parle de lombalgie chronique au-delà de 3 mois d'évolution.
Trois tableaux cliniques à distinguer
La lombalgie chronique est le plus souvent non spécifique, d'origine mécanique. Trois tableaux cliniques principaux orientent l'examen :
Mécanique
- Augmentée à l'effort
- Soulagée par le repos
- Sans signes généraux
- Discopathie, arthrose facettaire, syndrome myofascial
Radiculaire
- Douleur irradiée dans le membre
- Paresthésies ou déficit neurologique
- Hernie discale
- Canal lombaire étroit, spondylolisthésis
Inflammatoire
- Douleur nocturne
- Raideur matinale prolongée
- Améliorée par l'activité
- Spondylarthrite ankylosante typiquement
Facteurs psychosociaux
Intégrer systématiquement les facteurs psychosociaux dans la chronicisation : anxiété, comportements d'évitement, contexte professionnel difficile. Ils jouent un rôle majeur dans le passage à la chronicité et doivent être explorés dès la prise en charge.
Signaux d'alarme — causes secondaires
Toujours éliminer une cause secondaire grave avant de conclure à une lombalgie commune :
- Fièvre inexpliquée
- Amaigrissement inexpliqué
- Antécédent de cancer
- Déficit neurologique sévère ou progressif
- Syndrome de la queue de cheval (signes sphinctériens, hypoesthésie périnéale)
- Traumatisme, prise de corticoïdes, âge supérieur à 70 ans → éliminer une fracture
Urgences diagnostiques
- Sciatique hyperalgique — douleur résistant aux opiacés.
- Sciatique paralysante — déficit moteur ou progression du déficit.
- Syndrome de la queue de cheval — incontinence ou rétention, hypoesthésie périnéale.
Lombalgie aiguë — évaluation
Imagerie
En dehors des cadres d'alarme, pas d'examen d'imagerie dans les 7 premières semaines. L'absence d'évolution favorable raccourcit ce délai. L'IRM ou le scanner ne sont indiqués qu'en bilan pré-thérapeutique (chirurgie ou nucléolyse), après au moins 4 à 8 semaines d'évolution.
Traitements à la phase aiguë
- Poursuite des activités ordinaires compatibles
- Antalgiques de niveau I ou II (niveau III non indiqués sauf exception)
- Manipulations rachidiennes — intérêt à court terme, pas d'indication pour les lombosciatiques aiguës
- Kinésithérapie antalgique
- Infiltrations épidurales si indication — pas d'argument pour infiltration intradurale ni articulaire
Lombalgie chronique — traitement
Traitement de la douleur
- Limiter la iatrogénie — benzodiazépines, somnifères, morphiniques de niveau III à éviter en règle générale
- Antalgiques de niveau I ou II
- Myorelaxants, balnéothérapie, TENS, acupuncture
- Infiltrations articulaires de corticoïdes, manipulations
- Antidépresseurs tricycliques
- Pratiquement pas d'indication de la chirurgie
- Restauration de la fonction — priorité majeure
Exercice physique
Fortement recommandé précocement, seul ou avec un kinésithérapeute, ou dans un programme pluridisciplinaire en Centre de Rééducation.
Accompagnement psychologique
Évaluation du retentissement social et familial. Traitement d'une anxiété, dépression, troubles du sommeil. Les thérapies comportementales sont bénéfiques sur l'intensité de la douleur et l'apprentissage du contrôle de la douleur.
Réinsertion professionnelle
En lien avec le médecin du travail — la reprise du travail doit être adaptée et précoce :
- Mi-temps thérapeutique
- Adaptation du poste
- Reconversion professionnelle si nécessaire