⚠ Vérifier les indications et les dosages à l'aide d'une autre source d'information.
Position de l'ANSM et indications
L'ANSM a initié les travaux sur le cannabis médical en septembre 2018. L'usage est jugé pertinent en cas de soulagement insuffisant ou de mauvaise tolérance des thérapeutiques accessibles.
Le cannabis médical est prescrit au CETD depuis septembre 2021. À ce jour, plus de 200 patients ont été inclus dans l'expérimentation. Environ 10 % ont mis fin à leur participation, soit pour effets indésirables, soit par manque d'effet.
Indications retenues
- Douleurs réfractaires aux thérapies médicamenteuses ou non
- Épilepsie — formes sévères et pharmaco-résistantes
- Oncologie — soins de support
- Soins palliatifs
- Sclérose en plaques (SEP) — spasticité douloureuse
Organisation de la prescription
Pour être prescripteur, il faut avoir passé un examen spécifique par e-learning. Le médecin prescripteur et le pharmacien dispensateur doivent impérativement être formés.
Les indications en douleur chronique sont les douleurs neuropathiques périphériques ou centrales.
Place du CBD dans le projet thérapeutique
Le traitement de la douleur chronique repose sur 3 piliers — et le Cannabis s'inscrit dans le premier :
- Produits chimiques (effet global) — antidouleurs classiques (paracétamol, tramadol, morphine), antineuropathiques (gabapentine, prégabaline, antidépresseurs) et Cannabis
- Traitements physiques (locaux) — kinésithérapie, mésothérapie, ostéopathie, laser, Dry Needling
- Traitements psychologiques — méditation, sophrologie, hypnose, EMDR
Présentation du produit
Le cannabis est utilisé sous forme d'huile : CBD à 5 % (50 mg/mL), parfois associé à du THC à 2,5 % (25 mg/mL). Une ordonnance sécurisée est obligatoire, limitée à 28 jours comme pour les morphiniques.
La voie sublinguale est privilégiée — le produit passe plus rapidement dans le sang (environ 1 heure).
Posologie — CBD puis THC
CBD puis THC — escalade progressive en 3 étapes
1. Première prescription — CBD seul
Dose basse : 10 mg le soir la première semaine, puis 20 mg pendant le reste du mois. Suivi pour vérifier la tolérance et l'effet.
2. Augmentation progressive
Si bien toléré mais insuffisamment efficace : prise possible le matin et le midi en plus du soir. Maximum : 100 à 120 mg de CBD/jour.
3. Ajout de THC si insuffisant
Du THC est ajouté progressivement, plutôt le soir, jusqu'à une dose maximale d'environ 20 à 30 mg de THC/jour, associé au CBD par voie sublinguale.
Gestion des effets indésirables mineurs
Si des effets indésirables surviennent, il faut déterminer s'ils sont suffisamment mineurs pour continuer. Si oui, la prescription continue malgré ces effets.
Effets indésirables mineurs fréquents
- Bouche sèche
- Vertiges
- Troubles digestifs
- Irritabilité
Effets et points à améliorer
Retours positifs
Le CBD est maintenant bien présent parmi les prescriptions quotidiennes. Les patients apprécient l'efficacité du produit, qui bénéficie d'une aura positive de « produit naturel » — à la différence des molécules chimiques souvent rejetées.
Points à améliorer
- Formation trop complexe — pourrait être allégée. Un examen tatillon couronne cette formation
- Nombre insuffisant de pharmaciens formés — point bloquant : les patients doivent venir à Dijon, ce qui génère des trajets en ambulance et des bons de transport
- Le CBD en vente libre en ville alors qu'il faut une ordonnance sécurisée pour 28 jours à l'hôpital — pour 60 patients, cela correspond à plus de 700 consultations par an, ce qui explique en partie les délais d'attente de 9 mois au CETD
- Conduite interdite sous THC — recherchée par les forces de l'ordre en cas d'accident ou d'infraction. Logique au vu de la loi, mais très délétère pour les patients douloureux
Conclusions
Faciliter la prescription du Cannabis dans le traitement des douleurs chroniques neuropathiques est une excellente idée. La réalisation pratique — de la prescription à la dispensation — est très nettement perfectible pour diffuser ce traitement efficace et bien toléré.
Perspective
Il faudrait étendre la prescription aux très fréquentes douleurs myofasciales qui y sont bien sensibles.
Il est à souhaiter que la prescription initiale reste de la compétence d'une Structure Douleur, mais que le suivi puisse être assuré par le médecin traitant.