Toxine Botulinique

Pharmacologie et mécanismes

La toxine botulinique, protéine neurotoxique produite par Clostridium botulinum, possède une capacité de blocage neuromusculaire initialement exploitée pour traiter les muscles hyperactifs (dystonie, spasticité).

Les recherches ont découvert que la toxine entrave également la libération de neurotransmetteurs et neuropeptides impliqués dans la douleur :

• Substance P — neuropeptide pro-nociceptif dont la libération est inhibée
• Glutamate — acide aminé excitateur impliqué dans la transmission douloureuse
• CGRP — peptide lié au gène de la calcitonine, clé dans la migraine
• Acétylcholine — inhibition de la libération à la jonction neuromusculaire

Cinétique de l'effet antalgique

L'effet analgésique se manifeste généralement après plusieurs jours, suggérant des modifications de la fonction neuronale plutôt qu'un simple blocage neuromusculaire. La durée du soulagement peut atteindre plusieurs mois.

Les 2 indications en algologie

Deux applications distinctes — protocoles, doses et niveaux de preuve différents :

Douleurs neuropathiques — Protocole SFETD

En atténuant la libération des médiateurs de la douleur, la toxine botulinique exerce un effet inhibiteur sur la neurotransmission nociceptive, conduisant à une réduction de la douleur neuropathique.

Protocole adopté au CETD

• Choix des patients — En accord avec le Comité du Médicament du CHU, la toxine est proposée en cas d'échec des patchs de capsaïcine
• Dose — 100 à 300 unités selon la taille de la zone à traiter
• Modalités — Injection douloureuse à anticiper
• Suivi — Renouvellement tous les 3 mois

Absence d'AMM en France

La toxine botulinique ne dispose pas d'AMM dans l'indication des douleurs neuropathiques en France. L'utilisation repose sur un consensus d'experts, ce qui peut représenter un frein à son utilisation.

Les propriétés pharmacologiques présentent un profil convaincant pour son inclusion dans les protocoles de traitement de la douleur neuropathique. La base de preuves actuelle, bien que prometteuse, nécessite des recherches complémentaires.

Migraine chronique — BOTOX©

La migraine chronique est définie par la survenue, depuis plus de 3 mois, de plus de 15 jours de céphalées par mois dont 8 jours ayant des caractères migraineux. Dans cette affection grave par son retentissement social et sur la qualité de vie, les ressources thérapeutiques sont limitées.

La toxine botulinique A est approuvée dans de nombreux pays pour traiter la migraine chronique, avec un niveau élevé de preuve.

Place du médicament — Avis HAS 17/11/2021

BOTOX© constitue une option en traitement prophylactique chez des patients adultes qui n'ont pas répondu ou sont intolérants aux autres traitements prophylactiques oraux.

Études pivots PREEMPT 1 & 2 — Phase III

• Multicentriques, contrôlées versus placebo, randomisées en double-aveugle
• 31 à 39 sites d'injection par séance
• Dilution : 5 unités de toxine dans 0,1 mL
• Injection par voie sous-cutanée
• À renouveler tous les 3 mois