Définition & diagnostic
Douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux. Elle survient dans un contexte de lésion ou maladie neurologique, avec un décours temporel plausible — un intervalle libre de plusieurs semaines ou mois est possible.
Score ≥ 4/10 oriente vers une douleur neuropathique. C'est un questionnaire d'orientation, pas un outil diagnostique formel. Il explore les caractères spontanés et provoqués de la douleur.
Sémiologie
- Brûlure
- Froid douloureux
- Paresthésies continues
- Décharges électriques
- Allodynie (frottement, pression, chaud/froid)
- Engourdissement, fourmillement, démangeaison
- Allodynie aux frottements
- Hyperalgésie à la pression
- Douleur dans un territoire systématisé
- Déficit thermoalgique
- Déficit sensitif (tact, proprioception)
- Déficit moteur, anomalie des réflexes
Étiologies
Périphériques
- Radiculopathies — hernie discale, canal lombaire étroit, post-chirurgie du rachis
- Mononeuropathies / plexopathies — post-chirurgicales, traumatiques, syndromes canalaires, douleurs post-zostériennes, cancer, post-irradiation
- Polyneuropathies — diabète, alcool, toxiques, chimiothérapies, VIH, maladies de système (lupus, Gougerot-Sjögren), carences, médicaments, génétiques (maladie de Fabry)
Centrales
- Accident vasculaire cérébral (AVC)
- Lésion médullaire traumatique
- Sclérose en plaques, syringomyélie
- Tumeurs ou lésions vasculaires médullaires
Traitement — Recommandations SFETD
Cas particulier — Neuropathie diabétique
Mécanisme
Le diabète, c'est trop de sucre dans le sang pendant trop longtemps. Ce sucre en excès détériore progressivement les nerfs jusqu'à altérer leur capacité à transmettre les informations — aussi bien le système nerveux périphérique (sensibilité, mouvements) que le système nerveux autonome (cœur, vessie, intestins).
Un paradoxe apparent
Les premières fibres touchées sont les plus fines — celles qui transmettent la douleur et la température. Elles génèrent brûlures et fourmillements. Puis les fibres du toucher s'altèrent progressivement, provoquant engourdissement et perte d'équilibre. Résultat : on peut souffrir et ne plus rien sentir en même temps, selon quelles fibres sont touchées.
Danger — le pied diabétique
La perte de sensibilité est dangereuse. Une blessure au pied peut passer inaperçue, s'aggraver silencieusement. Le mal perforant plantaire — petit trou indolore sous le pied — en est l'exemple typique. L'examen régulier des pieds est indispensable.
Diagnostic
- Présence d'un diabète (connu ou révélé par les symptômes)
- DN4 — questionnaire d'orientation
- Monofilament, tests thermiques, test à l'aiguille
- EMG — peut être normal en début de maladie (n'évalue que les grosses fibres)
Traitement
Prévention avant tout — équilibrer rigoureusement le diabète ralentit ou stoppe l'évolution. Contrôle du diabète et contrôle de la douleur sont deux objectifs distincts, à traiter en parallèle. L'activité physique adaptée améliore le contrôle glycémique, réduit la douleur perçue et peut favoriser une certaine régénération nerveuse.
Cas particulier — Zona et douleurs post-zostériennes
Mécanisme
Le zona résulte de la réactivation du virus varicelle-zona (VZV), qui reste dormant dans les ganglions nerveux sensitifs après la varicelle. Lors de la réactivation, le virus migre le long du nerf vers la peau, provoquant une éruption vésiculeuse douloureuse sur un territoire métamérique précis (dermatome).
Phase aiguë
- Douleurs intenses précédant l'éruption de 2 à 4 jours (allodynie, brûlure)
- Éruption vésiculeuse unilatérale, métamérique — thorax le plus souvent, mais aussi face (zona ophtalmique ++)
- Traitement antiviral précoce (aciclovir ou valaciclovir) réduit le risque de complications
Douleurs post-zostériennes (DPZ)
Complication neuropathique la plus fréquente — douleurs persistant plus de 3 mois après l'éruption, souvent sévères et invalidantes. Elles résultent des lésions nerveuses induites par le virus.
- Facteurs de risque : âge > 60 ans, zona ophtalmique, douleur intense en phase aiguë
- Prévalence : 10 à 30% des patients après 60 ans
Traitement des DPZ
Même stratégie que les douleurs neuropathiques en général — antidépresseurs tricycliques, gabapentinoïdes, patch de Lidocaïne (Versatis©) particulièrement indiqué en AMM. La vaccination contre le zona (Shingrix©) réduit significativement le risque de zona et de douleurs post-zostériennes chez les personnes de 50 ans et plus.
Urgence ophtalmologique — atteinte de la branche V1 du trijumeau. Risque de kératite, uvéite, nécrose rétinienne. Avis ophtalmologique systématique.