Douleur Neuropathique

Définition & diagnostic

Douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux. Elle survient dans un contexte de lésion ou maladie neurologique, avec un décours temporel plausible — un intervalle libre de plusieurs semaines ou mois est possible.

Sémiologie

Douleurs spontanées continues

• Brûlure
• Froid douloureux
• Paresthésies continues

Douleurs paroxystiques ou provoquées

• Décharges électriques
• Allodynie (frottement, pression, chaud, froid)
• Engourdissement, fourmillement, démangeaison

Signes neurologiques positifs

• Allodynie aux frottements
• Hyperalgésie à la pression
• Douleur dans un territoire systématisé

Signes neurologiques négatifs

• Déficit thermoalgique
• Déficit sensitif (tact, proprioception)
• Déficit moteur, anomalie des réflexes

Étiologies

Causes périphériques

• Radiculopathies — hernie discale, canal lombaire étroit, post-chirurgie du rachis
• Mononeuropathies / plexopathies — post-chirurgicales, traumatiques, syndromes canalaires, douleurs post-zostériennes, cancer, post-irradiation
• Polyneuropathies — diabète, alcool, toxiques, chimiothérapies, VIH, maladies de système (lupus, Gougerot-Sjögren), carences, médicaments, génétiques (maladie de Fabry)

Causes centrales

• Accident vasculaire cérébral (AVC)
• Lésion médullaire traumatique
• Sclérose en plaques, syringomyélie
• Tumeurs ou lésions vasculaires médullaires

Traitement — Recommandations SFETD

Le traitement suit une stratégie graduée, selon les recommandations actualisées de la Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur :

• 1ère ligne — Antidépresseurs tricycliques et antiépileptiques : amitriptyline 25-150 mg/j, gabapentine 1200-3600 mg/j, prégabaline 150-600 mg/j
• 2ème ligne — Patch Capsaïcine (Qutenza©) et Patch Lidocaïne (Versatis©)
• 3ème ligne — TENS, neurostimulation médullaire
• 4ème ligne — Toxine botulinique en sous-cutané ou intradermique
• 5ème ligne — Opioïdes forts (oxycodone, morphine, méthadone) en dernier recours
• Neuromodulation — rTMS (Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive)
• Approches complémentaires — Thérapies cognitivo-comportementales, acupuncture

Cas particulier — Neuropathie diabétique

Mécanisme

Le diabète, c'est trop de sucre dans le sang pendant trop longtemps. Ce sucre en excès détériore progressivement les nerfs jusqu'à altérer leur capacité à transmettre les informations — aussi bien le système nerveux périphérique (sensibilité, mouvements) que le système nerveux autonome (cœur, vessie, intestins).

Un paradoxe apparent

Les premières fibres touchées sont les plus fines — celles qui transmettent la douleur et la température. Elles génèrent brûlures et fourmillements. Puis les fibres du toucher s'altèrent progressivement, provoquant engourdissement et perte d'équilibre. Résultat : on peut souffrir et ne plus rien sentir en même temps, selon quelles fibres sont touchées.

Danger — le pied diabétique

La perte de sensibilité est dangereuse. Une blessure au pied peut passer inaperçue, s'aggraver silencieusement. Le mal perforant plantaire — petit trou indolore sous le pied — en est l'exemple typique. L'examen régulier des pieds est indispensable.

Diagnostic

• Présence d'un diabète (connu ou révélé par les symptômes)
• DN4 — questionnaire d'orientation
• Monofilament, tests thermiques, test à l'aiguille
• EMG — peut être normal en début de maladie (n'évalue que les grosses fibres)

Traitement

Prévention avant tout — équilibrer rigoureusement le diabète ralentit ou stoppe l'évolution. Contrôle du diabète et contrôle de la douleur sont deux objectifs distincts, à traiter en parallèle. L'activité physique adaptée améliore le contrôle glycémique, réduit la douleur perçue et peut favoriser une certaine régénération nerveuse.

Cas particulier — Zona et douleurs post-zostériennes

Mécanisme

Le zona résulte de la réactivation du virus varicelle-zona (VZV), qui reste dormant dans les ganglions nerveux sensitifs après la varicelle. Lors de la réactivation, le virus migre le long du nerf vers la peau, provoquant une éruption vésiculeuse douloureuse sur un territoire métamérique précis (dermatome).

Phase aiguë

• Douleurs intenses précédant l'éruption de 2 à 4 jours (allodynie, brûlure)
• Éruption vésiculeuse unilatérale, métamérique — thorax le plus souvent, mais aussi face (zona ophtalmique surtout)
• Traitement antiviral précoce (aciclovir ou valaciclovir) réduit le risque de complications

Douleurs post-zostériennes (DPZ)

Complication neuropathique la plus fréquente — douleurs persistant plus de 3 mois après l'éruption, souvent sévères et invalidantes. Elles résultent des lésions nerveuses induites par le virus.

• Facteurs de risque : âge > 60 ans, zona ophtalmique, douleur intense en phase aiguë
• Prévalence : 10 à 30 % des patients après 60 ans

Traitement des DPZ

Même stratégie que les douleurs neuropathiques en général — antidépresseurs tricycliques, gabapentinoïdes, patch de Lidocaïne (Versatis©) particulièrement indiqué en AMM. La vaccination contre le zona (Shingrix©) réduit significativement le risque de zona et de douleurs post-zostériennes chez les personnes de 50 ans et plus.

Zona ophtalmique — urgence

Urgence ophtalmologique — atteinte de la branche V1 du trijumeau. Risque de kératite, uvéite, nécrose rétinienne. Avis ophtalmologique systématique.